DEIN ANAMNESEBOGEN · METABOLIC TUNING

Was bewegt dich?

Deine Ziele, deine Ernährung und deine Vorgeschichte helfen uns, die geplante Blutuntersuchung und ihre Erläuterungen auf dich abzustimmen.

Zu deiner Person

VornameNachname

E-Mail-Adresse (optional)Straße und Hausnummer

PostleitzahlOrt

Geburtsdatum

Deine Ziele und dein Anliegen

Was ist dir besonders wichtig? Du kannst mehrere Schwerpunkte auswählen.

Anliegen und Ziel genauer beschreibenZusätzliche Angaben zu deiner Situation

Beschwerden und bekannte Vorgeschichte

Was trifft auf dich zu?

Keine der genannten Auffälligkeiten bekanntDetails und weitere bekannte Beschwerden oder Erkrankungen

Deine Ernährung

Welche Ernährungsform passt am besten?

Konkretisierungen (optional)

Besonderheiten, Unverträglichkeiten und ausgeschlossene Lebensmittel

Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

MedikamenteNahrungsergänzungsmittel und erhaltene Infusionen

Laborwerte und ärztliche Befunde

Vorhandene Laborwerte und ärztliche Befunde

Laborwerte und Befunde als Datei beifügen

PDF, JPG, PNG, GIF, WebP, TXT oder Word (DOCX). Höchstens 10 MB je Datei; insgesamt bis zu 6 Dateien und 20 MB im gesamten Bogen.

Sport, Bewegung und Gewichtsverlauf

Sonstiges

Sonstiges, was du uns mitteilen möchtestWelche weiteren Unterlagen möchtest du beifügen?

Weitere Unterlagen oder E-Mails beifügen

Zusätzlich sind E-Mails als EML oder MSG möglich. Höchstens 10 MB je Datei; insgesamt bis zu 6 Dateien und 20 MB im gesamten Bogen.

Bereit für den nächsten Schritt?

Sende deinen ausgefüllten Bogen direkt an ITEB.

Ich bin einverstanden, dass ITEB meine Angaben und beigefügten Gesundheitsdaten zur Vorbereitung und Durchführung meiner Beratung verarbeitet. Der ausgefüllte Bogen und beigefügte Unterlagen werden ITEB auch per E-Mail zugesandt. E-Mail-Anhänge sind nicht Ende-zu-Ende-verschlüsselt. Ich kann diese Einwilligung für die Zukunft unter johannes.bremer@iteb-rostock.de widerrufen. Hinweise zum DatenschutzIch möchte meinen ausgefüllten Bogen als PDF per E-Mail erhalten.Optional: Die PDF enthält meine Formularangaben einschließlich Gesundheitsangaben und wird an meine oben angegebene E-Mail-Adresse gesendet.

Spamschutz wird vorbereitet …